Intakeformulier Paarden

 
Voordat ik bij u op afspraak kom voor uw paard of pony, verzoek ik u vriendelijk onderstaand formulier zo
compleet mogelijk in te vullen. Het is bedoeld voor cliënten die al een behandelafspraak hebben gemaakt.
U vult het van te voren in, zodat er bij het eerste consult snel gestart kan worden met de behandeling.

GUASHA BEHANDELINGEN

VOOR MENS

VOOR PAARD

VOOR PAARD EN RUITER

PIJNVRIJ PAARDRIJDEN

Contact:
Praktijk Tao
Carolien Kocx-Taekema
Pronkgevel 7, 1566 LN Assendelft
T. 06-52478093

KvK:  34363519
IBAN: NL47 RABO 0154486744

Ingeschreven in het RBNG register als
Registertherapeut BNG nr. 50958
TMR© 2015
Ruwe jade
Voornaam:
Achternaam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
Afspraakdatum:
Naam paard:
Ras:
Geslacht:
Leeftijd:
Waar wordt het paard voor gebruikt? Bijvoorbeeld: dressuur, springen of recreatief gebruik:
Klachten:
Wanneer zijn de klachten begonnen?:
Vermoedelijke oorzaak:
Andere therapieen en/of behandelingen tot nu toe:
Krijgt uw paard speciaal voer en/of medicatie?:
Vragen en/of opmerkingen: