Intakeformulier

 
Voordat u bij mij op afspraak komt in praktijk Tao, verzoek ik u vriendelijk onderstaand formulier zo
compleet mogelijk in te vullen.

GUASHA BEHANDELINGEN

VOOR MENS

VOOR PAARD

VOOR PAARD EN RUITER

PIJNVRIJ PAARDRIJDEN

Contact:
Praktijk Tao
Carolien Kocx-Taekema
Pronkgevel 7, 1566 LN Assendelft
T. 06-52478093

KvK:  34363519
IBAN: NL47 RABO 0154486744

Ingeschreven in het RBNG register als
Registertherapeut BNG nr. 50958
TMR© 2015
Aanhef:
Achternaam:
Voornaam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
E-mailadres:
Telefoonnummer:
Geboortedatum:
Beroep:
Burgerservicenummer:
Afspraakdatum:
Huisarts:
Klachten:
Wanneer zijn de klachten begonnen:
Vermoedelijke oorzaak:
Andere therapieën en/of onderzoeken tot nu toe:
Gebruikt u medicatie?:
Zo ja, welke?:
Vragen en/of opmerkingen:
Ruwe jade
Bio tensor
Jade steen in de vorm van een vis
Jade schraper
Groene jade